Kubu, [Tanggal, Bulan, Tahun]

Nomor : [Nomor Surat Intern]
Sifat : Penting / Biasa
Lampiran : [Jumlah Berkas / -]
Hal : Pemberitahuan Tertulis Jawaban Permohonan Informasi Publik

Kepada Yth.
[Nama Pemohon Informasi]
di -
[Alamat Lengkap Pemohon]

Menandaklanjuti permohonan informasi publik yang Saudara/i ajukan ke PPID Pelaksana Kantor Lurah Kubu pada tanggal [Tanggal Masuk Permohonan] dengan Nomor Registrasi: [Isi Nomor Pendaftaran], perihal permintaan informasi mengenai:

"[Tuliskan judul/topik informasi yang diminta oleh pemohon sesuai formulir]"

Bersama ini kami sampaikan bahwa PPID Pelaksana Kantor Lurah Kubu menetapkan status permohonan informasi tersebut sebagai berikut:

(Pilih salah satu opsi di bawah ini yang sesuai dengan keputusan badan publik)

[OPSI A: JIKA INFORMASI DITERIMA DAN DIBERIKAN]

1. Permohonan informasi Saudara/i dinyatakan DITERIMA karena merupakan kategori informasi publik yang bersifat terbuka berdasarkan regulasi yang berlaku.
2. Informasi/dokumen yang dimaksud kami berikan dalam bentuk: [Salinan Cetak / Berkas Digital (Softcopy) via Email/Flashdisk / Tautan Unduhan].
3. Biaya penggandaan untuk penyediaan informasi ini ditetapkan sebesar Rp. 0,- (Gratis) / [Rp. Jumlah Nominal jika ada biaya fotokopi resmi] sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

[OPSI B: JIKA INFORMASI DITOLAK / DIKECUALIKAN]

1. Permohonan informasi Saudara/i dinyatakan DITOLAK untuk seluruhnya / sebagian.
2. Alasan penolakan adalah karena informasi yang diminta termasuk dalam Daftar Informasi Dikecualikan (DIK) PPID Kelurahan Kubu berdasarkan Pasal 17 Huruf [Isi Hurufnya, misal: g dan h] Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik, yang mengatur tentang perlindungan rahasia pribadi / proses penegakan hukum.
3. Berdasarkan Uji Konsekuensi yang telah dilakukan, pembukaan informasi tersebut dapat mengakibatkan kerugian yang melanggar hak-hak privat atau kepentingan publik yang lebih besar daripada kepentingan membukanya.
4. Apabila Saudara/i merasa keberatan atas penolakan ini, Saudara/i memiliki hak untuk mengajukan Surat Keberatan tertulis kepada Atasan PPID Pelaksana (Lurah Kubu) dalam jangka waktu paling lambat 30 hari kerja sejak surat pemberitahuan ini diterima.

Demikian pemberitahuan tertulis ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID)
PELAKSANA KANTOR LURAH KUBU

( Tanda Batangan / Stempel Resmi )

[NAMA PEJABAT PPID / LURAH]
NIP. [Nomor Induk Pegawai]